學(xué)生：_________ 性別：_________ 班級(jí)：_________

　　家長(zhǎng)：_________ 聯(lián)系電話：__________________

　　詳細(xì)住址：___________________________

　　因________________________________________________原因，學(xué)生本人經(jīng)家長(zhǎng)同意，特申請(qǐng)搬離學(xué)生宿舍，現(xiàn)保證如下：

　　1.早上、中午、下午上下課，學(xué)生因病因事離、返校，節(jié)假日離、返校，家長(zhǎng)保證按時(shí)接送學(xué)生并與校方做好交接。否則出現(xiàn)事故由學(xué)生和家長(zhǎng)本人承擔(dān)，校方概不負(fù)責(zé)。

　　2.保證在上下學(xué)路上，嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，加強(qiáng)自身安全防范。并保證在外及上下學(xué)路上發(fā)生的一切行為及其后果(包括因個(gè)人原因產(chǎn)生的糾紛、人身安全、財(cái)產(chǎn)損失等)均由本人及家長(zhǎng)負(fù)責(zé)，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　3.保證嚴(yán)格遵守學(xué)校的相關(guān)作息時(shí)間，按時(shí)上下課，做到不曠課，不遲到，不早退。

　　4.學(xué)生經(jīng)家長(zhǎng)同意，自愿與住宿生一起上晚自。

　　保證人：

　　學(xué)生(簽名)：_________

　　家長(zhǎng)(簽名蓋章)：_________

　　年 月 日