本人系__________________________________業(yè)的學(xué)生，于XXXX年XX月—XXXX年X月申請(qǐng)校外實(shí)。

　　在外實(shí)期間，本人遵守學(xué)院相關(guān)的實(shí)責(zé)任事項(xiàng)，保證做到如下幾條;

　　1、 遵守國(guó)家法律、社會(huì)公德和校級(jí)校規(guī)，遵守實(shí)紀(jì)律，言行不損壞學(xué)校形象;

　　2、 遵守交通法規(guī)。注意公路交通安全;

　　3、 一切行到要服從指導(dǎo)老師的管理，聽從指導(dǎo)老師的指揮。尊重實(shí)單位的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)老師;

　　4、 實(shí)期間不擅自離開實(shí)地點(diǎn)到外地游玩;

　　5、 在實(shí)期間，提高安全防范意識(shí)，提高自我保護(hù)能力。注意自身的人身和財(cái)務(wù)安全，防止各種事故的發(fā)生;

　　6、 發(fā)生突發(fā)事件或重大安全情況應(yīng)迅速及時(shí)向指導(dǎo)老師報(bào)告;

　　7、 由實(shí)接收單位負(fù)責(zé)本人實(shí)期間的安全管理，本人向?qū)W校指導(dǎo)老師定期匯報(bào)實(shí)情況;

　　8、 本責(zé)任書安全責(zé)任的主體是本人，我自覺遵守執(zhí)行有關(guān)的規(guī)定;

　　家長(zhǎng)會(huì)主動(dòng)配合學(xué)校對(duì)本人進(jìn)行安全教育。若本人違反上述規(guī)定所造成的后果和損失，由本人及家長(zhǎng)承擔(dān)安全責(zé)任;

保證人：

家長(zhǎng)：

年 月 日